טופס הרשמה

שם משפחה*:

שם פרטי*:

מס' ת.ז*:

מייל הורים*

כתובת מגורים מלאה*:

מס' טלפון בבית*:

תאריך לידה עברי*:

תאריך לידה לועזי*:

ארץ לידה*:

תאריך עלייה*:

צילום תעודת זהות*:

קופ"ח*:

מהו בית הספר בו לומד*:

מהם בתי הספר שלמדת בהם*:

כיצד נודע לכם על תוכנית רגבים בנגב?

מדוע אתה מעוניין להירשם לרגבים בנגב?

כתוב 2 ממליצים (מבוגרים,שאינם בני משפחה) שמכירים אותך ויכולים לספר לנו עליך

שם הממליץ הראשון*:

טלפון הממליץ הראשון*:

מה הקשר לממליץ*:

שם הממליץ השני*:

טלפון הממליץ השני*:

מה הקשר לממליץ*:

פרטי ההורים

שם האב*:

ת.ז של האב*:

ארץ לידה*:

מס' שנות לימוד*:

עיסוק*:

טלפון בעבודה:

נייד*:

מצב משפחתי*:

שם האם*:

ת.ז של האם*:

ארץ לידה*:

מס' שנות לימוד*:

עיסוק*:

טלפון בעבודה:

נייד*:

מצב משפחתי*:

accessibility